การรักษาทางกายภาพบำบัดในผู้ป่วย Bell’s palsy และ ผู้ป่วย Facial palsy ด้วยเทคนิค

 “การฝึกเพื่อเชื่อมโยงการทำงานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อขึ้นมาใหม่”

(Neuromuscular Retraining)

ผู้ป่วยที่มีอาการอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้า (Facial palsy) และผู้ป่วยอัมพาตของเบ็ลล (Bell’s palsy) นอกจากการรักษาด้วยยาโดยอายุรแพทย์แล้ว ผู้ป่วยบางรายจะได้รับการส่งต่อเพื่อรับการรักษาทางกายภาพบำบัด การรักษาของนักกายภาพบำบัดประกอบไปด้วย การกระตุ้นไฟฟ้า (electrical stimulation) การฝึกออกกำลังกล้ามเนื้อบนใบหน้า (facial’s muscle exercises) โดยนักกายภาพบำบัดเป็นผู้ให้ความรู้และดูแลการฝึก การวางแผ่นร้อน (hot pack) และการออกกำลังกายด้วยตัวผู้ป่วยเองที่บ้าน (home program) การหายจากโรคของผู้ป่วยแต่ละรายนั้นมีระยะเวลาเร็วช้าแตกต่างกันออกไป นอกจากนี้ผู้ป่วยที่หายจากโรค บางรายกลับเป็นเหมือนปกติและบางรายยังคงมีความผิดปกติหลงเหลืออยู่  ดังนั้นจากการที่มีผู้ป่วยที่มีอาการอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้า (Facial palsy) และผู้ป่วยอัมพาตของเบ็ลล (Bell’s palsy) เข้ารับการรักษาภายในกลุ่มงานเวชกรรมฟื้นฟูทุกปี ดิฉันจึงมีความสนใจที่จะศึกษาข้อมูลทางวิชาการเกี่ยวกับการให้การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้า และเนื่องด้วยดิฉันจบการศึกษามาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2539 ซึ่งเป็นระยะเวลา 10 ปีแล้ว ทำให้เป็นไปได้ว่าจะมีความรู้ใหม่ที่อาจเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม และจากการทบทวนวรรณกรรมพบว่ามีการรักษาด้วยเทคนิค การฝึกเพื่อเชื่อมโยงการทำงานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อขึ้นมาใหม่ (Neuromuscular retraining) ที่ใช้ในต่างประเทศมากว่า 30 ปีแล้ว ซึ่งได้ผลดีและเป็นที่น่าพอใจ ดิฉันจึงมีความสนใจในการทบทวนวรรณกรรมของการรักษาด้วยเทคนิคดังกล่าว และมีความประสงค์ที่จะนำความรู้ที่ได้จากการทำผลงานวิชาการนี้ไปใช้ในการให้การรักษาแก่ผู้ป่วยที่มีอัมพาตของใบหน้า ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปมีการทำงานของกล้ามเนื้อใบหน้าข้างที่เป็น ได้เหมือนหรือใกล้เคียงกับข้างปกติให้มากที่สุดเท่าที่การฟื้นฟูจะสามารถทำได้ อันจะส่งผลทั้งทางร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย และเพื่อเพิ่มมาตรฐานการรักษาทางกายภาพบำบัดในผู้ป่วยที่มีอาการอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้าและผู้ป่วยอัมพาตของเบ็ลลด้วย

การรักษาด้วย Neuromuscular retraining (NMR)  ถูกนำมาใช้ร่วมในการรักษาผู้ป่วย Bell’s palsy และ Facial palsy  ในต่างประเทศ มากกว่า 30 ปี  ซึ่งได้ผลดีและเป็นที่พอใจของผู้รักษาและตัวผู้ป่วยเอง  การรักษาดังกล่าวให้ผลดีแม้ในรายที่มีอาการผิดปกติหลงเหลืออยู่มาเป็นเวลานานมากกว่า 1 ปี และที่น่าสนใจคือการรักษาด้วย NMR ทำให้ผู้ป่วยดีขึ้นได้ หลังจากที่การรักษาด้วยวิธีอื่นๆ ไม่ให้ผลการเปลี่ยนแปลงอาการผิดปกติที่หลงเหลืออยู่  การรักษาด้วยวิธีนี้สามารถใช้รักษา synkinesis ของผู้ป่วยได้ด้วย ดังนั้นดิฉันจึงทำการศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับ NMR ของ Jaqueline HD5 ซึ่งเป็น Facial Rehabilitation Specialist ของมหาวิทยาลัย Wisconsin ในสหรัฐอเมริกาและทบทวนวรรณกรรมอื่นที่เกี่ยวกับการรักษาด้วยวิธีการดังกล่าว

Facial Retraining for Bell’s palsy / Facial paralysis5

                การทำให้กล้ามเนื้อใบหน้ากลับมาทำงานได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นได้ ส่งผลให้ผู้ป่วยมีสุขภาพที่ดีขึ้น มีความนับถือตนเองเพิ่มขึ้น (self-esteem) มี facial motor control ดีขึ้น และผู้ป่วยมีความพอใจมากขึ้น Neuromuscular retraining (NMR) จึงเป็นเทคนิคที่ถูกพัฒนาขึ้นสำหรับรักษาภาวะผิดปกติหลังจากการเป็นโรค (sequelae) ได้ตั้งแต่ในระยะ flaccidity ไปถึง mass action และ synkinesis   (synkinesis  คือการเคลื่อนไหวที่ไม่ตั้งใจทำให้เกิดขึ้น ซึ่งเกิดขึ้นในขณะที่ตั้งใจทำการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อที่ต้องการ) การรักษาส่งเสริมให้มี facial motor control    NMR ที่ใช้ในผู้ป่วยอัมพาตของกล้ามเนื้อหน้า (facial paralysis) ได้ถูกนำมาใช้และพัฒนาในประเทศสหรัฐอเมริกา และแคนาดา  และให้การรักษาโดย นักกายภาพบำบัด (Physical Therapist) นักกิจกรรมบำบัด (Occupational Therapist) และนักอรรถบำบัด (Speech therapist)  ที่ได้รับการฝึกให้มีความชำนาญเฉพาะทางในเทคนิค facial neuromuscular retraining (FNMR) การรักษาเริ่มจากการตรวจประเมินทางคลินิก  เป้าหมายในการรักษาคือ สร้างความเข้าใจให้แก่ผู้ป่วย  หลังจากนั้นผู้ป่วยจะได้รับ home program ซึ่งมีความเหมาะสมแตกต่างกันออกไปในแต่ละบุคคล ผลสำเร็จที่เกิดขึ้นจากการใช้เทคนิคดังกล่าว  เกิดขึ้นจากการฝึกที่มีความเฉพาะเจาะจงและมี sensory feedback แก่ผู้ป่วยเพิ่มขึ้น  เช่นการใช้ surface EMG โดยใช้กระบวนการ educational model

                กรณีผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดฟื้นฟูภาวะผิดปกติหลังจากการเป็นโรค (sequelae) รวมทั้งแก้ไขภาวะ synkinesis ในบางครั้งถึงแม้เส้นประสาทเฟเชียลจะได้รับการผ่าตัดแก้ไขให้ทำงานได้ แต่ปรากฏว่ากล้ามเนื้อใบหน้าก็ยังไม่สามารถใช้งานได้ดี แต่การใช้เทคนิค  NMR สามารถทำให้ผู้ป่วยมีการใช้งานกล้ามเนื้อที่เป็นปกติมากขึ้น ซึ่งส่งผลดีต่อจิตใจผู้ป่วย  และเนื่องจากกล้ามเนื้อบนใบหน้ามีความแตกต่างจากกล้ามเนื้อลาย (skeletal muscles) อื่นๆในร่างกาย กล่าวคือ ไม่มี muscle spindles3, 4  มี motor units น้อย3, 6  ใช้เวลานานกว่าจะเกิด degeneration2  จากการที่ไม่มี muscle spindles ทำให้การใช้เทคนิค quick stretch หรือ tapping ซึ่งใช้การกระตุ้นผ่าน muscle spindles เพื่อทำให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อ จึงไม่ได้ประสิทธิภาพมากนักกับกล้ามเนื้อบนใบหน้า และจากการที่มี motor units น้อย การฝึกโดยใช้ความพยายามเต็มที่ (maximum effort) และการฝึกลักษณะที่เป็น gross exercises จึงไม่เหมาะสมกับการใช้ฝึกกับกล้ามเนื้อบนใบหน้าซึ่งทำงานค่อนข้างนุ่มนวลและใช้ในการแสดงอารมณ์  กล่าวคือการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อตามคำสั่ง (volitional movement) จะผ่านทาง pyramidal tract ซึ่งแตกต่างกับการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นจากอารมณ์ (emotional movement) ซึ่งผ่านทาง  extrapyramidal motor system  ดังนั้นการใช้ emotional inputs ในระหว่างการฝึก NMR อาจมีประโยชน์ในการทำให้เกิด natural motor control หลังจากภาวะอัมพาตที่เกิดขึ้น

                Balliet และคณะ1   ใช้ EMG feedback ร่วมกับการออกกำลังกับกระจก และ  home program ที่จัดขึ้นเฉพาะบุคคล (individualized home exercise programs)  ทำให้ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บของเส้นประสาทเฟเชียล มากว่า 2 ปีมีการทำงานของกล้ามเนื้อที่ดีขึ้น   Balliet ตั้งสมมุติฐานว่าเกิดจาก ความสามารถของระบบประสาทส่วนกลางที่ปรับตัว (brain plasticity)  ในการเปลี่ยนแปลงหน้าที่ ทำให้เกิด new  motor behaviors   นอกจากนี้ Ross และคณะ7   ได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาผู้ป่วย 2 แบบ โดยมีกลุ่มควบคุมที่ไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยทั้งหมดมีอาการตั้งแต่ 18 เดือนขึ้นไป  กลุ่มที่ 1ได้รับการฝึกด้วย EMG ร่วมกับการใช้กระจกขณะฝึกออกกำลัง   กลุ่มที่ 2 ใช้กระจกในการฝึกเท่านั้น และทำการติดตามผลหลังจากครบ 1 ปี พบว่ามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษาและกลุ่มควบคุม  ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาพบว่ามี facial motor control ที่ดีขึ้น และสามารถลด synkinesis ได้ ในขณะที่กลุ่มควบคุมไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือในบางคนมีการทำงานของกล้ามเนื้อที่แย่ลง และจากการติดตามผลหลังจากนั้นอีก 1 ปีพบว่าผลของการรักษาในกลุ่มที่ 1 และ 2 ยังคงอยู่แม้หยุดการฝึกไปแล้วก็ตาม

หลักการในการรักษาขั้นพื้นฐานของ NMR    

            กระบวนการในการฟื้นฟูด้วย NMR ให้ความสำคัญกับ  psychosocial และการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเป็นสำคัญ  การฟื้นตัวจะไม่เกิดขึ้นถ้ามี ทัศนคติและสิ่งแวดล้อมที่ไม่เหมาะสม รวมไปถึงการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยในการฝึก   การใช้ NMR เป็นการแก้ปัญหาผ่านทางการรักษา โดยใช้ selective motor training เพื่อกระตุ้นให้เกิดการเคลื่อนไหวที่สมมาตร (symmetry)  และควบคุมการเคลื่อนไหวที่มีลักษณะเป็น  gross motor activity เช่น synkinesis  โดยใช้เครื่องมือได้แก่ surface EMG (sEMG) และการฝึกออกกำลังเฉพาะกับกระจก เป็นข้อมูลป้อนกลับ (feedback) ผ่านระบบรับความรู้สึก  ส่งเสริมทำให้เกิดการปรับตัวและการเรียนรู้ของระบบประสาท  กระบวนการเรียนรู้ดังกล่าวเพิ่มแรงจูงใจแก่ผู้ป่วยโดยอาศัย คำแนะนำที่เฉพาะสำหรับบุคคลและการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย

                การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเป็นพื้นฐานที่สำคัญในกระบวนการรักษาและเป็นการวางรากฐานที่จำเป็นในการเรียนรู้เรื่อง selective movement patterns ซึ่งทำให้ motor function ดีขึ้น โดยผู้ให้การฟื้นฟู (facial therapist) ทำการฝึกให้ผู้ป่วยรู้จัก กายวิภาคของใบหน้า สรีระวิทยาและกายวิภาคของการเคลื่อนไหว (kinesiology) แก่ผู้ป่วย   ให้คุ้นเคยกับตำแหน่งและการทำงานของกล้ามเนื้อ ผู้ป่วยจะได้รับรูปภาพที่แสดงให้เห็นกลุ่มกล้ามเนื้อหลักบนใบหน้า แขนงของเส้นประสาทและมุมที่กล้ามเนื้อดึง (angles of muscle pull)    ในการประเมินการทำงานของแต่ละกลุ่มกล้ามเนื้อ ให้ผู้ป่วยสังเกตการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อในกระจก โดยสังเกตกล้ามเนื้อทั้งสองด้าน การตอบสนองของการทำงานของกล้ามเนื้อที่ถูกต้อง ผู้ป่วยต้องทำการฝึกกล้ามเนื้อด้วยแรงน้อยๆ  (perform small movements) และเป็นการเคลื่อนไหวที่มีลักษณะเฉพาะ (specific movements)  การฝึกเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อบนใบหน้านี้ทำให้ผู้ป่วยรู้ถึงบริเวณที่มีการทำงานและบริเวณที่มีความผิดปกติ  และให้ผู้ป่วยเริ่มสร้างรูปแบบการฝึกการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อบนใบหน้าให้ดีขึ้น

การฝึกด้วย NMR  ประกอบไปด้วย

                1. เคลื่อนไหวกล้ามเนื้อช้าๆ  (Slow Execution)   เริ่มแรกให้เคลื่อนไหวกล้ามเนื้ออย่างช้าๆแล้วให้ผู้ป่วยค่อยๆสังเกตพร้อมกับทำการแก้ไขมุมของการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ รวมถึงความแรงและความเร็วในขณะทำการเคลื่อนไหวด้วย ผลจากการฝึกดังกล่าวทำให้เกิด new motor control ที่ถูกพัฒนาและเรียนรู้อย่างเป็นระบบ  การเคลื่อนไหวเร็วๆจะทำให้ผู้ป่วยกลับไปมี  abnormal motor pattern

            2. เคลื่อนไหวกล้ามเนื้อแต่น้อย (Small Movements)   การเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อแต่น้อยทำให้ผู้ป่วยสามารถแยกฝึกกล้ามเนื้อแต่ละมัดได้ (isolated responses of the muscles) โดยจำกัดจำนวน motor unit ที่ถูกระดมมาในกล้ามเนื้อมัดที่ทำการฝึกและจากกล้ามเนื้อที่อยู่ใกล้เคียง  ซึ่งทำให้การเคลื่อนไหวถูกต้อง การทำงานที่ประสานกันจะถูกพัฒนาขึ้นจากการเคลื่อนไหวแต่น้อยและฝึกอย่างถูกต้อง

                3. ความสมมาตร (Symmetry)   ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำให้พยายามเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อใบหน้าให้สมมาตรกันทั้งสองด้าน เพื่อส่งเสริมให้เกิดการตอบสนองที่ปกติทางสรีระวิทยาขึ้น (normal physiological response) โดยการฝึกเริ่มต้นที่การจำกัดการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อด้านที่ปกติ เพราะถ้ากล้ามเนื้อด้านที่ปกติมีการทำงานที่มากเกินไป จะส่งผลให้การทำงานของกล้ามเนื้อด้านที่อ่อนแรงลดน้อยลง

4. เคลื่อนไหวกล้ามเนื้อให้ถูกต้องและมีประสิทธิภาพ (Action- Oreinted and Cost - Effective Therapy)   เช่นเดียวกับการรักษาด้วยการผ่าตัด การฝึกด้วย NMR ไม่สามารถทำให้กล้ามเนื้อกลับมาทำหน้าที่ได้อย่างสมบูรณ์  แต่อย่างไรก็ตามการฝึกด้วย NMR ทำให้ผู้ป่วยสามารถเป็นผู้ให้การรักษาตัวเองได้ดีที่สุด 

                ตารางเวลาในการนัดมาพบผู้รักษา (therapist) มีได้หลากหลายขึ้นกับปัจจัยต่างๆ ได้แก่ แรงจูงใจ ความจำเป็นในการใช้ sEMG feedback และระยะเวลาที่ต้องใช้ในการเดินทางของผู้ป่วย เป็นต้น ระยะเวลามีได้ตั้งแต่ฝึกกับผู้รักษา 2 ชั่วโมงใน 1 เดือน หรือฝึก 9 –12 ชั่วโมงในระยะเวลา 3-4 วัน หรือฝึก 1 ครั้งในเวลา 6 เดือน การที่สามารถทำได้เช่นนี้เนื่องจากผู้ให้การรักษา (therapist) เป็นผู้ให้ความรู้มากกว่าการเป็นผู้ให้การรักษาเอง และผู้ป่วยสามารถควบคุมการฝึกด้วยโปรแกรมการฝึกของตนเองที่บ้าน 

                ผู้ป่วยอาจได้รับการฝึกด้วย NMR นานถึง 3 ปีหรือมากกว่านั้น  และมีอัตราส่วนของการฝึกด้วยตัวผู้ป่วยเองที่บ้านต่อการมารับคำแนะนำจากผู้รักษา (therapist)  เป็น 20:1   การที่ผู้ป่วยกลับมาพบผู้รักษาเป็นระยะเพื่อปรับปรุงรูปแบบการเคลื่อนไหวให้ถูกต้องมากขึ้น รับวิธีการออกกำลังกายใหม่ๆ รวมทั้งการบันทึกความก้าวหน้าของโรคและตั้งเป้าหมายในการรักษาใหม่โดยผู้รักษา

องค์ประกอบของการฝึก neuromuscular retraining ให้มีประสิทธิภาพ

                1. สิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม   ผู้ป่วย bell’s palsy หรือ facial palsy ส่วนใหญ่มักมีความเขินอายกับใบหน้าของตัวเอง ควรทำการฝึกผู้ป่วยภายในห้องที่เงียบและเป็นส่วนตัว ไม่ให้มีสิ่งรบกวนซึ่งส่งผลดีต่อการฝึก

                2. Sensory feedback   การฝึกการเรียนรู้ที่ดีที่สุดขึ้นอยู่กับการนำ sensory information มาใช้ให้มากที่สุด  sensory feedback ที่ถูกต้อง มีสัดส่วนที่เหมาะสมและเกิดขึ้นทันที ทำให้ผู้ป่วยได้รับข้อมูลที่จำเป็นในการเปลี่ยนแปลงแก้ไขและเรียนรู้ motor pattern ใหม่   การส่องกระจกขณะฝึกเป็นวิธีการที่ใช้แพร่หลายทั้งที่คลินิกและที่บ้าน ทำให้ผู้ป่วยได้รับ feedback ทันทีขณะที่ฝึก และจากการที่ผู้ป่วยเรียนรู้ผ่าน proprioception จะทำให้ผู้ป่วยรู้ถึง internal facial position sense ซึ่งมีความจำเป็นสำหรับการฝึกออกกำลังที่ถูกต้องด้วยตัวผู้ป่วยเอง  นอกเหนือจากการฝึกที่คลินิก

                3. Surface EMG Feedback   การใช้ sEMG  เป็นเครื่องมือที่สำคัญในการตรวจประเมิน การให้การรักษาด้วย NMR แก่ผู้ป่วย เนื่องจากในระหว่างการฝึกกล้ามเนื้อใบหน้า ผู้ป่วยสามารถดัดแปลงและแก้ไขรูปแบบการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อให้ถูกต้องได้มากที่สุด  นอกจากนี้ การใช้ sEMG ทำให้ผู้ป่วยได้รับข้อมูลเรื่องความเร็วและความแรงของการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ (rate and strength) ที่ถูกต้องและเหมาะสมได้ในทันที ส่งผลในการเพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อที่อ่อนแรง ลดการทำงานของกล้ามเนื้อที่ทำงานมากเกินไป ปรับปรุงการประสานการทำงานของกลุ่มกล้ามเนื้อ และส่งเสริมให้เกิด normalized resting tone ในผู้ป่วยที่มี hypertonicity หรือ sykinesis นอกจากนี้ยังทำให้เกิดการเคลื่อนไหวที่สมมาตรและสามารถทำการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อแต่ละมัดแยกออกจากกันได้

4. Home program   การฝึกที่คลินิกเป็นการฝึกซ้ำเพื่อให้ผู้ป่วยทำการเคลื่อนไหวได้ถูกต้อง การฝึกเองที่บ้านทำให้ผู้ป่วยได้ฝึกสิ่งที่เรียนรู้จากคลินิกอย่างสม่ำเสมอ การฝึกเองที่บ้านควรใช้เวลา 30 - 60 นาทีต่อวัน และฝึกด้วยสมาธิจดจ่อ ไม่มีการระบุจำนวนครั้งที่แน่นอนในการฝึก แต่การฝึกทำการเคลื่อนไหวที่ถูกต้องด้วยความตั้งใจเต็มที่ ดีกว่าการฝึกทำการเคลื่อนไหวหลายๆครั้งโดยไม่มีความตั้งใจ

เทคนิคเฉพาะในการรักษาผู้ป่วยที่มี  Flaccid paralysis และ Synkinesis

            1. Flaccid paralysis   การเคลื่อนไหวที่เกิดขึ้นเพียงเล็กน้อยที่ผู้ป่วยและผู้รักษาไม่สามารถรับรู้ได้สามารถทำได้เมื่อใช้  sEMG รูปแบบการเคลื่อนไหวจะเกิดขึ้นอย่างถูกต้อง  ในการฝึกควรทำการเคลื่อนไหวช้าๆ เคลื่อนไหวแต่น้อย และทำการเคลื่อนไหวให้สมมาตร การฝึกดังกล่าวผู้ป่วยควรทำต่อเนื่องที่บ้านด้วย  และกลับมาที่คลินิกเพื่อปรับเปลี่ยน home program และรับการตรวจประเมินว่าผู้ป่วยมี synkinesis เกิดขึ้นหรือไม่  ในผู้ป่วยรายที่มีการลดลงของการรับความรู้สึกบนใบหน้าจะทำให้ผู้ป่วยเพิกเฉยต่อการรับรู้ของใบหน้าด้านที่มีปัญหา ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการฝึกเรียนรู้ใหม่ ในผู้ป่วยที่มีปัญหาดังกล่าวควรฝึกด้วยเทคนิค sensory re-education เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยมี awareness

            2. Synkinesis / Mass  action   หลักการในการรักษาผู้ป่วยที่มี synkinesis คือต้องยับยั้งการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ หรือไม่ต้องการให้เกิดขึ้นระหว่างการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อที่เคลื่อนไหวผิดปกติหรือมี synkinesis เปรียบเสมือนเป็นกล้ามเนื้อกลุ่ม antagonist ที่ดึงรั้งกล้ามเนื้อกลุ่มที่เป็น agonist ไว้ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่ฝึกยิ้มด้วยกล้ามเนื้อ zygomaticus แต่ผู้ป่วยมีปัญหา synkinesis ของกล้ามเนื้อ plastysma ร่วมด้วยทำให้ไปดึงรั้งไม่ให้กล้ามเนื้อ zygomaticus ทำงานเพื่อยกมุมปากขึ้น ซึ่งถ้าสามารถลด synkinesis ของกล้ามเนื้อ plastysma ได้ก็จะส่งผลให้การยิ้มเป็นธรรมชาติมากขึ้น มีกล้ามเนื้อหลายมัดบนใบหน้าที่มักเกิด synkinesis  ขึ้น และมีระดับความรุนแรงที่แตกต่างกันไป ความท้าทายอยู่ที่ว่าผู้ฝึกสามารถระบุกล้ามเนื้อที่มี synkinesis และสอนเทคนิคที่ช่วยยับยั้ง synkinesis ให้แก่ผู้ป่วย การเคลื่อนไหวที่ต้องการก็จะค่อยๆทำได้เต็มช่วงมากขึ้น กล้ามเนื้อแข็งแรงเพิ่มขึ้นและสามารถแยกการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อแต่ละมัดได้

ขั้นแรกของการฝึก neuromuscular retraining ในผู้ป่วยที่มี synkinesis คือการลด hypertone ของกล้ามเนื้อในขณะพัก อาการแสดงของกล้ามเนื้อที่มี hypertone ในขณะพักเช่น

-    มีร่องที่ข้างจมูกเพิ่มขึ้นจากการทำงานที่มากเกินไปของ Levators  และ

 Zygomaticus

-    การลดลงของ palpebral fissure จากกล้ามเนื้อ Orbicularis oculi

-    มุมปากที่เหยียดออกมากกว่าปกติ จากกล้ามเนื้อ Zygomaticus และ Risorius

-    มีรอยบุ๋มที่แก้ม จากกล้ามเนื้อ Mentalis และหรือ Depressors

-    มุมปากตกลง จากกล้ามเนื้อ Depressors และ Platysma

-    บริเวณคอมีลักษณะเป็นแผ่นหนา จากกล้ามเนื้อ Platysma

-    ริมฝีปากแบนหรือหนาเกินไป จากกล้ามเนื้อริมฝีปากที่มี hypertone

นักกายภาพบำบัดทราบว่าการเกิด stiffness หรือ tightness เกิดจากการที่กล้ามเนื้อมี activity เพิ่มขึ้นในขณะพัก และเพราะการเคลื่อนไหวที่ปกติไม่อาจเกิดขึ้นได้ในกล้ามเนื้อมี abnormal tone การฝึกให้กล้ามเนื้อผ่อนคลาย และใช้ surface EMG (sEMG) feedback เป็นเทคนิคที่มีประสิทธิภาพในการลด tone ของกล้ามเนื้อ  มีการแนะนำให้ทำการนวดกล้ามเนื้อที่มีปัญหา hypertone  เช่นการใช้นิ้วโป้งของมือตรงข้ามสอดเข้าไปในกระพุ้งแก้มแล้วใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางวางที่แก้มด้านนอก และทำการดึงกระพุ้งแก้มเข้าหาปาก และถ้าพบว่ามีอาการเจ็บที่เกิดจาก trigger point  สามารถแก้ด้วยการทำ deep pressure ค้างไว้  มีรายงานว่าผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้นและเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อได้ดีขึ้นหลังจากการฝึกหลายสัปดาห์

                การยับยั้ง synkinesis ทำได้โดยเมื่อผู้ป่วยค่อยๆเริ่มทำการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อที่ต้องการอย่างช้าๆ และให้สังเกตบริเวณที่จะเกิด synkinesis ตั้งแต่เริ่มต้น  และเมื่อเริ่มเห็นว่ามี synkinesis เกิดขึ้น ให้คงกล้ามเนื้อที่ต้องการทำงานค้างไว้ก่อน และพยายามผ่อนคลายกล้ามเนื้อที่เกิดมี synkinesis เมื่อทำได้แล้วให้คลายกล้ามเนื้อที่คงค้างไว้ออก การฝึกนี้ต้องใช้สมาธิจดจ่อ โดยสรุปการเคลื่อนไหวที่ถูกต้องคือการสามารถแยก synkinesis  ออกจากการเคลื่อนไหวที่ต้องการฝึก ในระยะแรกกล้ามเนื้อจะเคลื่อนไหวตามที่ผู้ป่วยตั้งใจทำ (volitional movement) แต่ต่อมาจะเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ และเมื่อผู้ป่วยมีความชำนาญในการฝึกออกกำลังเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะสามารถยับยั้ง synkinesis ได้โดยใช้ความตั้งใจที่น้อยลง

ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษา    

            ระยะเวลาของการรักษาด้วย Neuromuscular retraining ค่อนข้างใช้เวลาอย่างค่อยเป็นค่อยไป โดยรวมตั้งแต่ 1- 3 ปี การฝึกออกกำลังมีการปรับเปลี่ยนเมื่อบรรลุเป้าหมายระยะสั้นที่ตั้งไว้ (short term goals) ตามกระบวนการที่เป็นไปอย่างช้าๆ  ส่วนเป้าหมายระยะยาว (long term goals) อาจใช้เวลาเป็นปี แต่ผลการรักษาจะยังคงอยู่แม้หยุดการรักษาไปแล้วก็ตาม

จัดทำโดย  งานกายภาพบำบัด  กลุ่มงานเวชกรรมฟื้นฟู  โรงพยาบาลกลาง สำนักการแพทย์

เอกสารอ้างอิง

1.             Balliet R, Shinn JB, Bach-y-Rita P: Facial paralysis rehabilitation: Retraining selective muscle control. Int Rehab Med, 1982; 4:67-74.

2.             Belal A: Structure of human muscle in facial paralysis: Role of muscle biopsy, in May M (ed): The Facial Nerve. New York, Thieme Inc., 1986, pp 99-106.

3.             Brodal A: Neurological Anatomy: In Relation to Clinical Medicine, ed 3. New York, Oxford University Press, 1981, pp 495-508.

4.             Dubner R, Sessle BJ, Storey AT: The Neural Basis of Oral and Facial Function. New York, Plenum Press, 1978, pp 222-229.

5.             Jacqueline HD. http: // www.bellspalsy.ws/printretrain.htm. Access on May 3, 2006.

6.             May M: Microanatomy and pathophysiology of the facial nerve, in May M (ed): The Facial Nerve. New York, Thieme Inc., 1986, pp 63-74.

7.             Ross B, Nedzelski JM, McLean JA: Efficacy of feedback training in long-standing facial nerve paresis. Laryngoscope 1991; 101(7):744-750.