การดูแลรักษาผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัดเปลี่ยนหัวข้อเข่าเทียม

ในแต่ละปีมีผู้ป่วยที่มีปัญหาภาวะข้อเข่าเสื่อมและต้องเข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นจำนวนมาก ซึ่งการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม[Total Kneee Arthroplasty (TKA) ] เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาที่ให้ผลเป็นที่น่าพอใจและเชื่อถือได้ในแง่ของการลดความเจ็บปวดให้แก่ผู้ป่วย แต่ปัญหาที่ยังสร้างความไม่พึงพอใจแก่ผู้ป่วยและพบว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยมากก็คือการที่ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวข้อเข่าได้เต็มที่ ซึ่งมุมการเคลื่อนไหวข้อเข่าก็เป็นตัวชี้วัดหนึ่งในผลสำเร็จของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม2 ในปัจจุบันทางโรงพยาบาลได้มี care map ที่จัดทำขึ้นเพื่อให้บุคลากรที่มีส่วนในการดูแลรักษาผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมมีแนวทางในการวางแผนการดูแลรักษาให้แก่ผู้ป่วยเพื่อลดระยะเวลาในการนอนในโรงพยาบาลและสามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวันได้ตามปกติเร็วขึ้น ซึ่งการฟื้นฟูสมรรถภาพก่อนและหลังการผ่าตัดนั้นเป็นสิ่งที่สำคัญมากต่อผู้ป่วยและเพื่อให้การดูแลรักษาในแต่ละระยะบรรลุตาม care map ที่จัดทำไว้ ดิฉันจึงมีความสนใจที่จะศึกษาหาความรู้จากตำราและวรรณกรรมต่างๆเพิ่มเติม เพื่อจะนำความรู้ที่ได้นั้นมาใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นโดยเฉพาะผู้ป่วยจะมีความรู้ถึงการผ่าตัด สาเหตุของอาการปวด ข้อบ่งชี้ ภาวะแทรกซ้อนตลอดจนการปฏิบัติตัวอย่างถูกต้องขณะฟื้นฟูสมรรถภาพในโรงพยาบาล และช่วยให้นักกายภาพบำบัดมีความรู้ความเข้าใจที่ละเอียดมากขึ้นถึงวิธีการให้การรักษาในรูปแบบต่างๆอย่างมีประสิทธิภาพ รวมถึงการให้ความรู้และคำแนะนำแก่ผู้ป่วยในการปฏิบัติตัวในระยะยาวภายหลังจากการจำหน่ายจากโรงพยาบาลแล้ว ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาอย่างครอบคลุมมากขึ้น อันเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่จะกลับไปใช้ชีวิตประจำวันได้อย่างปกติให้มากที่สุด

ความหมายของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม
การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม(Total Knee Arthroplasty) หมายถึงการผ่าตัดเอาบริเวณผิวกระดูกที่เสียของปลายกระดูกฟีเมอร์ ผิวของกระดูกทิเบีย และสะบ้าออกแล้วใส่ข้อเข่าเทียมที่ออกแบบเฉพาะเข้าไปทดแทน
การทำงานของข้อหัวเข่า ปกติข้อเข่ามีการเคลื่อนไหวอยู่ 3 ระนาบได้แก่
1.ระนาบ sagittal ข้อเข่าจะทำหน้าที่ในการงอและเหยียด
2.ระนาบtransverse ข้อเข่าจะมีการบิดหมุนเข้าด้านในและหมุนออกด้านนอก
3.ระนาบfrontal ข้อเข่าเคลื่อนไหวในทิศทางเบนเข้าออกด้านในและเบนออกด้านนอก
จากการศึกษาใน gait laboratory ของคนปกติพบว่า ในขณะเดินแล้วยกขาขึ้นมีความต้องการงอเข่าอย่างน้อย 67 องศา ขณะที่ขึ้นบันไดมีความต้องการงอเข่า 83 องศา ขณะลงบันไดต้องการงอเข่า 90 องศา10 ขณะลุกจากนั่งเพื่อยืนต้องการงอเข่าอย่างน้อย 93 องศา การปั่นจักรยานต้องการงอเข่า 110 องศา การขึ้นลงบันไดโดยสลับก้าวเดินต้องการงอเข่า 105 องศา การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมจึงจำเป็นต้องให้ผู้ป่วยงอได้มากกว่า 95 องศาขึ้นไป และถ้าผู้ป่วยสามารถงอเข่าได้ 120 - 130 องศา ถือว่าสามารถมีการเคลื่อนไหวได้อย่างเต็มที่แล้ว12 แม้เข่าในธรรมชาติสามารถงอได้ถึง 160 องศา แต่การศึกษาส่วนใหญ่ใน Total Knee Arthroplasty พบว่าน้อยมากที่จะงอได้มากกว่า 120 องศา ดังนั้นการศึกษาทาง kinematic ของ TKA ในขณะที่งอเข่ามากกว่า 120 องศายังคงไม่มีคำตอบที่ชัดเจน11

สาเหตุของการปวดข้อหัวเข่า
1) เกิดจากการใช้งานมานานทำให้มีการเสื่อมสภาพของข้อต่อ หรือมีกระดูกงอกเกิดขึ้น
2) เกิดจากการมีน้ำหนักร่างกายมากเกินไป เพราะเข่าที่รับน้ำหนักมากจะเกิดการเสียดสีของกระดูก ทำให้เสื่อมเร็วขึ้น
3) จากการได้รับอุบัติเหตุ ทำให้กล้ามเนื้อ เอ็นยึดข้อต่อ กระดูกอ่อนบริเวณข้อเข่าฉีกขาด
4) จากการมีข้ออักเสบ เช่น โรครูมาตอยด์หรือโรคเกาท์
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม
1.เพื่อลดอาการเจ็บปวดในผู้ป่วยที่มีการอักเสบหรือการเสื่อมที่รุนแรง
2.ภาพรังสีของเข่าจำเป็นต้องแสดงความรุนแรงสัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วย
3.ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยวิธีอนุรักษ์(conservative treatment) อย่างครบถ้วน(การลดน้ำหนัก การออกกำลังบริเวณต้นขา การรักษาด้วยยาต้านการอักเสบ ฯลฯ) แล้วไม่ได้ผล
4.ผู้ป่วยที่มีความพิการผิดรูปของข้อเข่าที่ร่วมกับมีการเสื่อมอักเสบภายในข้อเข่ามาก หากไม่ให้การรักษาโดยการผ่าตัด อาจทำให้ความผิดรูปนั้นเป็นมากจนทำให้การผ่าตัดไม่ได้ผลดี
ข้อห้ามในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม
1. มีภาวะติดเชื้ออักเสบรุนแรงบริเวณข้อเข่า
2. มีแหล่งที่ติดเชื้ออักเสบเฉียบพลันในบริเวณอวัยวะส่วนอื่นที่ไม่สามารถควบคุมรักษาได้
3. มีการขาดหายไปของ extensor mechanism เช่น มีการขาดหายของเส้นเอ็นกระดูกสะบ้า หรือมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ quardriceps
4. มีเข่างอแอ่นไปทางด้านหลัง( recurvatum knee)
5. ผู้ป่วยที่ได้รับการเชื่อมข้อเข่าแล้วจนเข่าเชื่อมติดดีและไม่มีอาการเจ็บปวด แต่ต้องการเคลื่อนไหว
ข้อบ่งชี้การผ่าตัดข้อเข่าเทียมโดยไม่เปลี่ยนกระดูกสะบ้า
ในบางกรณีการผ่าตัดไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนผิวกระดูกสะบ้า
1. ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคข้อเข่าเสื่อมปฐมภูมิ(primary)เท่านั้น
2. ผิวกระดูกสะบ้ามีกระดูกอ่อนที่ดีไม่มีส่วนสึกหรอ
3. มีการเคลื่อนไหวของกระดูกสะบ้าบนกระดูกฟีเม่อร์ในตำแหน่งที่ถูกต้อง
4. มีรูปร่างของกระดูกสะบ้าที่ปกติ หรือมีขนาดเล็กมาก
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการผ่าตัด
1.การบาดเจ็บของหลอดเลือดและเส้นประสาท(Neuro-vascular injury)
อัตราการเกิดพบได้ร้อยละ 0.05 ถึง 0.213 มักพบในผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดแก้ไขเปลี่ยนข้อเทียมซ้ำ
2. ปัญหาของข้อ patello-femoralแบ่งได้เป็น 5 ประเภท
- Patellofemoral Instability มีการเคลื่อนผิดรูปของกระดูกสะบ้า ผู้ป่วยมีอาการเจ็บด้านหน้าเข่าs
- การแตกของกระดูกสะบ้า มักเกิดในผู้ป่วยที่มีกระดูกสะบ้าบางหรือใส่ผิวสะบ้าเทียมหนาเกินไป
- patellar component failure มักเกิดจากเลือกใช้ patellar component ที่เสริมโลหะด้านหลัง
- Patellar clunk syndrome เกิดจากการมีพังผืดไปยึดแน่นใต้ต่อกระดูกสะบ้า แล้วไปสะดุดกับ femoral component ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บขณะเหยียดเข่าและมีการสะดุดของกระดูกสะบ้า
- Extensor mechanism rupture มักพบในการผ่าตัด revision TKA การดัดงอเข่าผู้ป่วยหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมอย่างรุนแรง การรักษาสามารถทำได้โดยการเย็บซ่อมโดยตรง
3.การติดเชื้อภายหลังผ่าตัด พบได้ประมาณร้อยละ 1.6 ถึง 214 การรักษาที่ดีที่สุดคือการป้องกัน ควรให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อก่อนผ่าตัดเป็นวิธีที่ดี และประหยัดที่สุด
4. ข้อเข่าติดแข็งภายหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม
พบว่าปัญหาของการงอเหยียดไม่ได้มากตามต้องการของผู้ป่วยหลังผ่าตัดนั้นมีสาเหตุส่วนใหญ่เกิดในระหว่างการผ่าตัดมากกว่า
5.กระดูกหักและข้อเคลื่อน พบในกรณีผ่าตัดซ้ำมากกว่าการผ่าตัดครั้งแรก ผู้ป่วยมีภาวะกระดูกพรุน โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ หรือในผู้ป่วยที่มีปัญหาการติดแข็งของข้อเข่าหลังผ่าตัด
6.ภาวะการแข็งตัวในหลอดเลือด
พบได้ในต่างประเทศทำให้เกิดอัตราตายร้อยละ 2 ผู้ป่วยทีมีภาวะเสี่ยงคือ สูงอายุ มีน้ำหนักมาก มีหลอดเลือดขอด สูบบุหรี่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และมีประวัติโรคหัวใจขาดเลือดมาก่อน

การฟื้นฟูสมรรถภาพก่อนและหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม1
กิจกรรมในการฟื้นฟูสมรรถภาพและการบริหารข้อเข่าที่แนะนำ และฝึกผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด7
1. Quadriceps strengthening มีความสำคัญต่อการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย และการฝึกเดินของผู้ป่วย
ผู้ป่วยต้องมีความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในการทำ straight leg raising การบริหารประกอบด้วย
- การเหยียดข้อเข่าตรงบนเตียงนอนและพยายามกดข้อพับเข่าข้างนั้นให้แนบชิดเตียง อาจใช้หมอนใบเล็กๆ หนุนใต้ข้อเท้าก็ได้ สามารถเริ่มบริหารตั้งแต่หลังผ่าตัด
- นอนราบบนเตียงแล้วใช้หมอนหรือผ้าหนุนใต้ข้อพับข้างที่ผ่าตัดให้เข่างอ 30-45 องศา แล้วเหยียดเข่าให้ตรง ถ้าใช้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าในการรักษา ควรให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งโดยมีการปรับมุมในการงอเข่าให้เหมาะสมต่อการกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อมัดนี้
- นั่งห้อยเท้าที่ขอบเตียงหรือเก้าอี้แล้วเหยียดข้อเข่าตรงค้างไว้นาน 5-10 วินาที บริหารต่อเนื่อง 8-10 ครั้งแล้วพัก อาจทำซ้ำ 3-5 รอบ
- นอนราบบนเตียงแล้วงอเข่า 30-45 องศาโดยไม่ต้องหนุนใต้ข้อพับ แล้วเหยียดเข่าข้างที่ผ่าให้ตรง(straight leg raising)
- บริหารข้อเข่าโดยก้าวขึ้นขั้นสูงประมาณ 6-8 นิ้ว( mini-step up)
- บริหารข้อเข่าโดยการย่อเข่าลง 40-50 องศาแล้วยืดตัวตรง (mini-knee bend )
2. Exercise calf pumping (การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดของขา) เนื่องจากปัญหาการเกิดภาวะอุดตันของหลอดเลือดดำที่ขา(deep vein thrombosis)นั้นเป็นภาวะแทรกซ้อนอย่างหนึ่งภายหลังจากการผ่าตัด ผู้ป่วยจะมีอาการปวด soreness และบวมบริเวณกล้ามเนื้อน่องซึ่งการออกกำลังนี้จะช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ขาไม่ให้เกิดการแข็งตัวของเลือดขึ้น การออกกำลังกายนี้ทำได้โดยให้ผู้ป่วยฝึกกระดกข้อเท้าขึ้นให้รู้สึกถึงการตึงของกล้ามเนื้อน่องสลับกับถีบปลายเท้าลง ทำ10ครั้งทุกชั่วโมง
3. การบริหารพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อเข่า
- นั่งงอเข่าที่ของเตียง จากนั้นค่อยๆปล่อยให้งอเข่าข้างที่ทำผ่าตัดให้มากที่สุดเท่าที่ทำได้ โดยเอาเท้าข้างที่ไม่ได้รับการผ่าตัดพยุงใต้ส้นเท้าข้างที่ทำการผ่าตัด จากนั้นให้เหยียดเข่าข้างที่ทำผ่าตัดเป็นการบริหารกล้ามเนื้อ Quadriceps
- Self- controlled passive flexion ให้ผู้ป่วยนั่งให้ขาข้างที่ทำผ่าตัดชิดขอบเตียง แล้วให้ผู้ป่วยค่อยๆกางขาให้ส่วนล่างของขาและเท้าพ้นขอบเตียง ให้น้ำหนักเท้าถ่วงข้อเข่างอลงช้าๆโดยมีขอบเตียงทำหน้าที่พยุงไม่ให้ข้อเข่างอมากเกินไป แล้วให้ผู้ป่วยยกเท้ากลับมาวางบนเตียง ผู้ป่วยสามารถเพิ่มมุมการงอข้อเข่าเท่าที่ไม่เจ็บโดยการกางขามากขึ้นเข่าจะงอมากขึ้น
- Self- directed passive flexion ให้ผู้ป่วยนั่งบนเก้าอี้ที่มีล้อเลื่อน เอาเท้าข้างที่รับการผ่าตัดยัน ขอบโต๊ะหรือวัตถุที่ไม่เคลื่อนที่ แล้วใช้เท้าข้างที่ไม่ได้ทำผ่าตัดดันพื้นเลื่อนเก้าอี้เข้าหาขอบโต๊ะเพื่อให้ข้อเข่าข้างที่ผ่าตัดงอเพิ่มขึ้นเท่าที่ทำได้แล้วเลื่อนเก้าอี้ถอยออกและเข้าเพื่อบริหารการเคลื่อนไหวของข้อเข่า
4. การเดินลงน้ำหนักขาข้างที่รับการผ่าตัด ขึ้นกับชนิดของข้อเทียม
- ถ้าเป็นชนิด cemented prosthesis ผู้ป่วยสามารถเดินลงน้ำหนักได้เต็มที่หลังผ่าตัด
- ถ้าเป็นชนิด cementless prosthesis ระยะ 2-4 สัปดาห์แรก ห้ามเดินลงน้ำหนักขาข้างที่ทำผ่าตัด หลังจากนั้นให้เดินลงน้ำหนักบางส่วนนาน 4-6 สัปดาห์แล้วเพิ่มน้ำหนักขาข้างที่ผ่าตัดจนเต็มที่หลังผ่าตัด 12 สัปดาห์
5. การเดินด้วยอุปกรณ์พยุงเดิน ระยะ 2-4 สัปดาห์แรกหลังการผ่าตัด อาจใช้ walker ในการพยุงเดิน จากนั้นถ้าผู้ป่วยมีความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ Quadriceps มากขึ้นก็สามารถเปลี่ยนมาใช้ cane หรือ forearm crutch โดยใช้มือข้างตรงข้ามกับเข่าที่รับการผ่าตัดในการพยุงเดินอีก 2-4 สัปดาห์ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับชนิดของข้อเทียมที่ใช้ ถ้าเป็นชนิด cementless prosthesis มักจะเดินลงน้ำหนักเต็มที่ช้ากว่าชนิดcemented prosthesis ทำให้ต้องใช้อุปกรณ์พยุงเดินนานกว่า โดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยชนิด cemented prosthesis ส่วนมากสามารถเดินโดยไม่ต้องใช้อุปกรณ์พยุงเดินหลังการผ่าตัด 4-6 สัปดาห์
6. การฝึกขึ้นลงขั้นบันได ให้ก้าวขึ้นลงบันไดทีละขั้นและถืออุปกรณ์พยุงเดินด้วยมือข้างที่ไม่ได้ผ่า การขึ้นบันไดก้าวขาข้างที่ปกติขึ้นไปก่อนแล้วตามด้วยขาข้างที่ผ่าจากนั้นจึงยกอุปกรณ์พยุงตามมา ขณะที่ลงบันได เริ่มจากอุปกรณ์พยุงก่อนตามด้วยขาข้างที่ผ่าแล้วจึงก้าวขาข้างปกติตามมา
7. การสอนผู้ป่วยในการฝึกหายใจอย่างถูกวิธี (Breathing exercise) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูง หรือ โรคหลอดเลือดหัวใจ ซึ่งจะช่วยป้องกันการเกิดการคั่งค้างของเสมหะและปอดอักเสบได้ ควรออกกำลังกายบริหารปอดทุกวันก่อนการผ่าตัดโดยสูดหายใจเข้าลึกๆทางจมูกและหายใจออกอย่างช้าๆทางปาก ทำซ้ำ 3 ครั้งและหลังจากนั้นให้ผู้ป่วยไอ 2 ครั้งทำทุกครึ่งชั่วโมง

กิจกรรมฟื้นฟูสมรรถภาพและการบริหารข้อหลังการผ่าตัด แบ่งเป็น 3 ระยะคือ
- ระยะแรก 5-7 วันหลังผ่าตัด เน้นการเคลื่อนไหวของข้อเข่าและการประกอบกิจวัตรประจำวันโดยต้องพึ่งความช่วยเหลือจากบุคคลอื่นน้อยที่สุด
- ระยะที่สอง 2-8 สัปดาห์หลังผ่าตัด เน้นเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามนื้อและการเดินโดยไม่ต้องอาศัยเครื่องพยุงเดิน
- ระยะที่สาม 8 สัปดาห์ - 6 เดือน หลังผ่าตัด เน้นเพิ่มสมรรถภาพของร่างกายสามารถประกอบกิจกรรมต่างๆโดยไม่ต้องพึ่งพาบุคคลอื่น หรือสามารถประกอบอาชีพได้ตามปกติ
สำหรับโปรแกรมในการกายภาพบำบัดประกอบด้วย
ระยะแรก
1. ระยะหลังผ่าตัด 24 ชั่วโมงแรก
- นอนเหยียดเข่าในท่าตรง สามารถงอเข่าได้เป็นครั้งคราว
- CPM ใช้ได้ทันทีภายหลังการผ่าตัด8 โดยมุมการเคลื่อนไหวในการเหยียดเข่าอยู่ที่ -10 ถึง
-15 องศา และมุมการเคลื่อนไหวในการงอเข่าอยู่ที่ 70 - 90 องศา เท่าที่ผู้ป่วยจะทนได้ มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ CPM 20 ชั่วโมงต่อวันกับกลุ่มที่ใช้ CPM 5 ชั่วโมงต่อวัน3 พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ระยะเวลาที่มากขึ้นมี ส่วนช่วยในการเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวของข้อเข่าได้เร็วขึ้น
- เริ่มบริหาร quadriceps strengthening โดยเหยียดข้อเข่าตรงและกดให้ข้อพับเข่าติดพื้นเตียงให้ผู้ป่วยบริหารเป็นระยะๆ
- ประคบความเย็นทุก 1- 2 ชั่วโมง
2. ระยะหลังผ่าตัดวันที่ 1
- ให้ปฏิบัติเหมือนระยะ 24 ชั่วโมงแรก แต่ให้เพิ่มความถี่ในการบริหารกล้ามเนื้อ
- ผู้ป่วยสามารถนั่งบนเตียง
- ผู้ป่วยเริ่มบริหารงอและเหยียดเข่าบนเตียง
3. ระยะหลังผ่าตัดวันที่ 2
- ให้ผู้ป่วยปฏิบัติเหมือนวันก่อนหน้านี้
- สามารถลุกนั่งได้นาน 20-30 นาที วันละ 3- 4 ครั้ง
- เริ่มบริหารพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อเข่าโดยการงอเข่าข้างขอบเตียง ให้ผู้ป่วยฝึกงอเข่าการเคลื่อนไหวได้อย่างน้อย 0 - 60 องศา
- ให้บริหารกล้ามเนื้อ quadriceps โดยการเหยียดข้อเข่าข้างขอบเตียงจนสามารถทำ straight leg raising ได้ หากผู้ป่วยมีอาการปวดมาก กรณีนี้สามารถทำ bent leg raises ได้จนอาการปวดบวมเริ่มลดน้อยลง ซึ่งท่านี้เป็นการออกกำลังของกล้ามนื้อในการเหยียดข้อเข่าแบบเกร็งค้างอยู่กับที่(isometric exercise)ขณะที่เข่ามีการงอที่มุม 15, 30 และ 45 องศาร่วมกับยกขาขึ้นในท่า straight leg raising มีงานวิจัยที่สนับสนุนว่ามุมที่ทำให้กล้ามเนื้อ quadriceps femoris ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพนั้นคือที่มุม 306 องศา และ 409 องศา
4. ระยะหลังผ่าตัดวันที่ 3
- ให้ผู้ป่วยปฏิบัติเหมือนวันก่อนหน้านี้
- ให้ผู้ป่วยลุกออกจากเตียงและเดินโดยใช้อุปกรณ์พยุงเป็นระยะทาง 5-10 เมตร จำนวน 3-4 ครั้ง/วัน
- ให้งอเข่าจนพิสัยการเคลื่อนไหวได้อย่างน้อย 0-70 องศา
5. ระยะหลังผ่าตัดวันที่ 4
- ให้ผู้ป่วยปฏิบัติเหมือนวันก่อนหน้านี้
- ให้ผู้ป่วยลุกออกจากเตียงและหัดเดินบ่อยขึ้น เพิ่มระยะทางเป็น 10-20 เมตร ต่อครั้ง
- ให้งอเข่าจนพิสัยการเคลื่อนไหวได้อย่างน้อย 0-80 องศา
- กระตุ้นให้ผู้ป่วยฝึกขึ้นลงบันไดถ้าผู้ป่วยสามารถทรงตัวได้ดี
6. ระยะหลังผ่าตัดวันที่ 5
- ให้ผู้ป่วยปฏิบัติเหมือนวันก่อนหน้านี้
- สามารถลุกจากเตียงและหัดเดินได้ด้วยตนเอง
- ให้งอเข่าจนพิสัยการเคลื่อนไหวได้อย่างน้อย 0-90 องศา
- ให้เตรียมความพร้อมในการจำหน่ายผู้ป่วยโดยผู้ป่วยสามารถบริหารข้อเข่าตาม home program
ในระยะแรกนั้น การทำ prolong flexion stretch5 (การยืดโดยการงอเข่าค้างไว้เป็นเวลานาน)นั้นควรหลีกเลี่ยงไปก่อนหากพบว่ามีการบวมของข้อเข่าเกิดขึ้น แต่ทำ active ROM ดีกว่าเพื่อคงรักษาช่วงการเคลื่อนไหวนั้นไว้ นอกจากนี้ยังสามารถใช้กระแสไฟฟ้ากระตุ้นเพื่อลดอาการบวมได้โดยใช้กระแสไฟ HVGC และใช้แผ่นเย็นประคบในภายหลัง
อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ ถ้าผู้ป่วยสามารถงอเข่าได้มากกว่า 90-95 องศา และสามารถเดินโดยใช้อุปกรณ์พยุงตนเองด้วยตัวเอง และไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่แผลผ่าตัด ในระยะแรกนี้ไม่ควรให้ผู้ป่วยบริหารข้อเข่าแบบ 90 องศา resisted extension exercise ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำในการดูแลและปฏิบัติตนขณะพักฟื้นที่บ้าน
ระยะที่สอง
- 2 สัปดาห์แรกหลังผ่าตัด
• ใช้อุปกรณ์ช่วยฝึกเดิน 50 - 100 เมตร
• พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อเข่า 0 - 100 องศา
- 2 - 6 สัปดาห์หลังผ่าตัด
• เดินโดยใช้ไม้เท้าช่วยพยุงได้มากขึ้น ค่อยๆ เพิ่มครั้งละ 50- 100 เมตร
• ฝึกการทรงตัว
• พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อเข่า 0- 110 องศา
• ฝึกการขึ้นลงบันไดด้วยตนเอง
ในระยะที่สองนี้การเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสามารถใช้เครื่องกระตุ้นกล้ามเนื้อด้วยไฟฟ้าซึ่งเน้นที่กล้ามเนื้อในการเหยียดข้อเข่า เนื่องจากหลังผ่าตัด TKA พบว่ากล้ามเนื้อที่ใช้ในการเหยียดเข่าในช่วงสุดท้ายซึ่งเป็นมัดที่อยู่ทางด้านใน(vastus medialis obliquss) มักมีแนวโน้มในการฝ่อลีบมากกว่า Brownstein et al.4 พบว่ามุมที่กล้ามเนื้อมัดนี้มีการหดตัวได้อย่างมีประสิทธิภาพมากสุด คือที่มุม 50 องศาในเพศชาย และที่มุม 70 องศาในเพศหญิงขณะที่เข่ามีการงอ โดยให้ผู้ป่วยออกกำลังแบบเกร็งค้างไว้อยู่กับที่ (isometric exercise) ในแต่ละมุมดังกล่าว
ระยะที่ 3
- 6 สัปดาห์ - 3 เดือน
• สามารถเดินโดยไม่ต้องใช้อุปกรณ์พยุงเดิน(ขาอีกข้างหนึ่งปกติ)
• พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อเข่า 0 - 120 องศา
• สามารถทำงานช่วยเหลือตนเองได้โดยไม่ต้องพึ่งพิงคนอื่น
- 3 เดือนหลังผ่าตัดโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพมีดังนี้
- เพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อเข่าโดยการทำ self - directed passive flexion
- ฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ quadriceps โดยการทำ mini - step up, mini - knee bend ( เป็นการออกกำลังกายที่ใช้น้ำหนักตัวเป็นแรงต้าน ในท่าย่อตัวขึ้น-ลง โดยขณะที่ย่อตัวลงช้าๆให้ค้างไว้ประมาณ 10 วินาที)
- ฝึก endurance ของกล้ามเนื้อโดยการว่ายน้ำ โดยใช้ท่าstraight leg raising ต้านแรงจากน้ำ , นั่งปั่นจักรยาน เริ่มจากครั้งละ 5 นาที แล้ว เพิ่มทีละ 5 นาที จนถึง 20 - 30 นาทีต่อวัน ออกกำลังบริหาร 5 วันต่อสัปดาห์ ตลอดจนการเดินโดยเพิ่มช่วงระยะเวลาในการเดินให้ยาวนานขึ้น ซึ่งจะช่วยเพิ่มความทนทานของกล้ามเนื้อและส่งผลต่อระบบหลอดเลือดหัวใจร่วมด้วย
- ฝึกการขึ้นลงบันไดด้วยอุปกรณ์พยุงเดินและการขึ้นลงบันไดโดยไม่ต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเดินตามลำดับ
สรุป
การที่ผู้ป่วยจะประสบผลสำเร็จมากน้อยแค่ไหนภายหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมนั้นขึ้นอยู่กับความชำนาญและความเชี่ยวชาญจากแพทย์ผู้ผ่าตัด ความสามารถของทีมฟื้นฟูสมรรถภาพในการสื่อสารกับผู้ป่วย การให้ความรู้ คำแนะนำในการปฏิบัติตัวอย่างถูกต้องแก่ผู้ป่วยเพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยตระหนักเห็นถึงความสำคัญ และให้ความร่วมมือมากขึ้นในโปรแกรมการรักษาต่างๆ ซึ่ง การฟื้นฟูสมรรถภาพที่ดีและเหมาะสมกับผู้ป่วยในแต่ละระยะนั้นจะช่วยให้ผู้ป่วยบรรลุเป้าหมายและผลลัพธ์ที่พึงพอใจ อันช่วยให้ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตประจำวันได้อย่างปกติหรือใกล้เคียงปกติมากสุดเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

เอกสารอ้างอิง
1. ยงศักดิ์ หวังรุ่งทรัพย์ ตำราศัลยศาสตร์ข้อสะโพกและข้อเข่าเทียม ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย พิมพ์ครั้งที่ 1 หน้า 562-567.
2. Alicea J. Scoring systems and their validation for the arthritic Knee.In: Insall JN,Scott WN,editors.Surgery of the Knee.3 rd ed.New York:Churchill Living-Stone2001:1507-15.
3. Basso,DM and Knapp,L:Comparison of two continuous passive motion protocols for patients with total knee replacement.Phys Ther1987;67:360.
4. Brownstein BA,Lamb RL,Mangine RE:Quadriceps torque and integrated electromyography.J Orthop Sports Phys Ther1985; 6:6.
5. Bruce H.Greenfield,MMSc,PT F.A.Davis Company 1915 Arch Street Philadalphia,PA 19103 Rehabilitation of the Knee:A problem-solving Approach p.413.
6. Krebs,DE,et al:Knee joint angle:Its relationship to quadriceps femoris activity in normal and post arthrotomy limbs.Arch Phys Med Rehabil 1983; 64:441.
7. Postoperative period.In:Krackow KA,editor.The technique of total knee arthroplasty.CV Mosby Co1990:385-424.
8. Robert E.Mangine (2nd edition) M.Ed.,PT.,A.T.C.Churchill Living Stone New York,Edinburgh,London,Melbourne.Tokyo p.251.
9. Shakespeare,DT,et al:The effect of knee flexion on quadriceps inhibition after meniscectomy.Clin Sci1983; 65:64.
10. Simon SR,Alaranta H,AnKN,et al. In:Buckwalter JA,Einhorn TA ,Simon SR.editors.Orthopaedic basic science.2nd ed.American Academy of Orthopaedic Surgeon2000:789.
11. Sultan PG,Most E,Schule S,LiG,Rubash HE.Optimizing flexion after total knee arthrosiasty.Clin Orthro 2003;416:167-73.
12.Tria AJ.The high flex Knee.The Thai Insall Club Meeting,Phuket,Thailand2001.
13. Zimmerman GW,Crossett LS,Rubash HE.Intraoperative complications of revision total knee arthroplasty.In:Lotke PA, Garino JP,eds.Revision total kneearthroplasty.Philladelphia:Lippincott-Raven1994:411-35.
14. Wilson MG, Kelley K,Thornhill TS.Infection as a complications of total knee-replacement arthro-plasty.Risk factors and treatment in sixty-seven cases.J Bone and Joint Surg 1990;72-A:878-83.